مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در واکنش به ماجرای دفترچه بیمه‌های کرایه‌ای، درباره چگونگی تامین داروهای بازار سیاه ناصرخسرو، نحوه عرضه داروهای خاص و گران قیمت، ردیابی آنها و سوء استفاده‌های احتمالی از دفترچه‌های بیمه، نقش نسخه‌نویسی الکترونیک در کاهش تخلفات حوزه سلامت، ارز دارو و … توضیح داد.
مهندس طاهر موهبتی در این باره در گفت‌وگو با ایسنا،گفت: باید توجه کرد که دارویی که در ناصرخسرو یا بازارهای شبیه به ناصرخسرودیده می‌شود، منشاء‌های مختلفی دارد. به عنوان مثال ممکن است داروی قاچاق باشد یا دارویی باشد که در فارماکوپه و نظام دارویی کشور وجود ندارد و به همین دلیل داروخانه‌ها نمی‌توانند آن را عرضه کنند و حتی تجویز چنین دارویی طبق قانون برنامه ششم توسعه تخلف است و در صورت تجویز چنین دارویی باید طبق جزء یک ماده ۲۸ قانون نظام پزشکی، با متخلف و کسی که آن را تجویز کرده است، برخورد قانونی انجام شود.
داروی بازار ناصر خسرو چگونه تامین می‌شود؟
وی افزود: از طرفی بخشی از این بازار هم مربوط به تخلفاتی است که ممکن است داروخانه‌ها یا شرکت‌های توزیع داشته باشند که البته من از حد و حجم آن اطلاعی ندارم. تامین دارویِ بازار ناصر خسرو به شیوه‌های مختلفی انجام می‌شود؛ به عنوان مثال فکر کنید، فردی داروی گران‌قیمتی را مصرف می‌کند و بعد از مدتی فوت می‌کند. حال خانواده‌اش نمی‌توانند داروهای آن فرد را به داروخانه پس دهند. بنابراین می‌روند و در ناصر خسرو آنها را می‌فروشند؛ یا در برخی موارد می‌بینیم که پزشک پروتکل درمانی بیمار را تغییر داده و حالا بیمار داروهای گران‌قیمت باقی‌مانده را که داروخانه هم آنها را پس نمی‌گیرد، به ناصرخسرو برده و می‌فروشد یا حتی بخش بسیار اندکی از فروشندگان دارو در داروخانه‌ها داروی تاریخ مصرف گذشته‌شان را وارد این بازار می‌کنند. یکی از موارد تخلف در این حوزه می‌تواند دفترچه‌های بیمه هم باشد.
ماجرای دفترچه بیمه‌های کرایه‌ای
موهبتی با بیان اینکه ما باید اقداماتی انجام دهیم که امکان سوءاستفاده در این حوزه به حداقل برسد، ادامه داد: در گزارشی که اخیرا درباره بازار غیررسمی دارو در صدا و سیما پخش شد، آمده بود که عده‌ای می‌روند و دفترچه بیمه اجاره می‌کنند. البته اسمی از بیمه سلامت برده نشد که نشان می‌دهد در حوزه ما این اتفاق بسیار کم رخ می‌دهد. در هر حال برخی می‌توانند دفترچه‌ای را کرایه کنند و به‌نام بیمه‌شده دارویی را دریافت کرده و آن را وارد بازار غیررسمی کنند. ما برای جلوگیری از این تخلفات پیش‌بینی‌هایی انجام دادیم و زیرساخت‌های آی‌تی فراهم کردیم که مشکل را به حداقل می‌رساند و رسانده است.
بیماران نشان‌دار و داروهای پرونده‌دار
وی تاکید کرد: اولین اقدامی که انجام داده‌ایم این بود که ۱۰ درصد از اقلام دارویی که از گران قیمت‌ترین داروها و جزو داروهای خاص بودند و ۸۰ درصد از هزینه‌های ریالی دارویی سازمان بیمه سلامت را شامل می‌شدند، وارد سامانه‌ای به نام سامانه تایید دارو کرده و از طریق این سامانه خدمت را ارائه می‌دهیم. بر این اساس از آی‌تی کمک گرفته‌ایم. در عین حال در این سامانه ۳۸۰ قلم دارو را پرونده‌ای کردیم که شامل داروهای گران‌قیمت بوده و تمام بیماران خاص هم در این بخش پرونده دارند. پرونده‌دار بودن به این معنی است که قبل از اینکه بیمار به پزشک مراجعه کند و بخواهد از پوشش بیمه سلامت استفاده کند، باید مستنداتی چون نمونه‌برداری، آزمایش خون، پاتولوژی و… را یکبار به اداره‌کل بیمه سلامت آورد تا برای بیمار پرونده تشکیل دهیم. سپس در سامانه خودمان نام بیمار را به عنوان بیمار خاص نشان‌دار می‌کنیم. بنابراین اگر کسی خواست از دفترچه‌ای برای تامین داروهای گران‌قیمت و خاص استفاده کند، در حالیکه صاحب دفترچه بیمار خاص نیست، اما داروی خاص در دفترچه تجویز شده، دارو به فرد ارایه نمی‌شود.
وی افزود: بنابراین فقط بیمار واقعی می‌تواند برای دریافت این داروها مراجعه کند. درباره بیمار واقعی هم خیلی بعید به نظر می‌رسد که دارو را دریافت کند و در بازار آزاد بفروشد؛ چراکه می‌داند این دارو سقف دارد و مجددا دارو را به او نمی‌دهیم. بنابراین باید از داروی خودش بزند. به عنوان مثال اگر قرار است تعداد ۱۰ دارو در ماه استفاده کند، اگر پنج تایش را بفروشد، به سلامتی خودش ضرر می‌زند. طبیعتا انگیزه‌ای برای بیماران خاص برای فروش داروهایشان در بازار آزاد وجود نخواهد داشت. بنابراین در حوزه بیماران خاص طبیعتا امکان اجاره دفترچه وجود ندارد.
موهبتی با بیان اینکه برای سایر داروها نیز اقداماتی را انجام داده‌ایم، گفت: در هر نسخه دارویی که ارزش ریالی دارو بالای ۵۰ هزار تومان برای پزشک عمومی و بالای ۸۰ هزار تومان برای پزشکان متخصص باشد، در سامانه تایید دارو ثبت می‌شود. حال اگر امروز با دفترچه‌ای دارویی را بگیرند و فردا برای دریافت مجدد آن اقدام کنند، به فرد گفته می‌شود که دیروز به تعداد، داروهایتان را دریافت کرده‌اید و دیگر این دارو را به شما نمی‌دهیم. در عین حال اعلام کردیم که برخی داروهایی که پوکه دارند، بیمار باید پوکه‌ها را بعد از مصرف تحویل دهد.
طرحی برای هشدار
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه در حال طراحی سازوکاری هستیم که اگر فردی در یک ماه سه بار برای دریافت دارو مراجعه کرد، سیستم هشدار می‌دهد، گفت: البته در حال حاضر این سیستم وجود ندارد و در حال طراحی آن هستیم. حال یکسری داروها مانند آلبومین که البته در حوزه داروهای سرپایی نیست و در حوزه بستری مورد استفاده قرار می‌گیرند، داروهایی هستند که فرد برای هر بار مصرف باید به اداره کل بیمه سلامت مراجعه کند تا نیازش به این دارو احراز شود. جالب است که در هر سه ماه و در برخی بیماری‌ها هر شش ماه یکبار بیمار باید به اداره کل مراجعه کند تا بررسی شود که وضعیت این بیمار رو به بهبودی است یا خیر. به عنوان مثال وزارت بهداشت اعلام کرده است که اگر در بیماران سرطانی عدم پیشرفت دیده شود، دیگر دارو را به بیمار نمی‌دهید. زیرا دیگر اثر ندارد و باید پروتوکل درمانی بیمار تغییر کند.
نحوه عرضه داروهای پوکه‌ای
موهبتی با بیان اینکه داروهایی که پوکه دارند و بیمار باید پوکه‌اش را تحویل دهد، اندک هستند، گفت: وقتی که بیمار مجددا برای دریافت دارویش مراجعه می‌کند، پوکه‌اش را هم به ما می‌دهد و از آنجایی که این اقدام جدید است، هنوز عکس‌العمل خاصی از سوی بیماران نداشته‌ایم. در عین حال افرادی که پاکیزه‌اند، چرا باید از چنین اقدامات کنترلی ناراحت شوند.
“اثرانگشت” در کارت‌های ملی فعال شود
وی با بیان اینکه در عین حال سیستم استحقاق‌سنجی را هم ایجاد کرده‌ایم، گفت: بر اساس سیستم استحقاق‌سنجی، هویت بیمار از طریق کد ملی، همپوشانی احتمالی بیمه‌ای و تاییدیه اینکه دفترچه متعلق به بیمار است یا خیر، کنترل می‌شود. حال برخی می‌گویند اقدامی انجام دهیم که دارو را خود فرد بیاید و تحویل بگیرد. کمااینکه وقتی ام‌آرآی برای بیماری تجویز می‌شود، خودش باید مراجعه کند. اگر قرار باشد در حوزه دارو این اقدام را انجام دهیم که البته بیماران به زحمت می‌افتند، زیرا ممکن است بیمار در خانه بستری باشد، اما این اقدام نیازمند این است که حداقل اگر فرد نمی‌تواند برای دریافت دارویش مراجعه کند، کارت هوشمند فرد به ما داده شود که در آن اثرانگشت وجود دارد و احراز می‌شود که دارو را واقعا بیمار واقعی دریافت کرده است. این کار نیازمند این است که سازمان ثبت‌احوال در کارت هوشمند اثرانگشت فرد را فعال کند که البته در حال انجام اقداماتی در این زمینه هستند.
ردیابی ۴۹۰ قلم داروی گران
موهبتی با بیان اینکه در عین حال سامانه تایید داروی ما با سامانه کد اصالت دارو به صورت آنلاین ارتباط دارد، گفت: در حال حاضر کد اصالت ۴۹۰ داروی گران‌قیمت کنترل می‌شود. بر این اساس از زمانیکه دارو وارد کشور می‌شود، قابل ردیابی است و مشخص می‌شود که چه زمانی وارد انبار داروخانه شده و چه زمانی به دست مشتری رسیده است. بنابراین با این کنترل‌ها نمی‌توان یک دارو را دوبار فروخت. به محض اینکه این دارو بخواهد در بازار آزاد فروخته شود، اطلاع پیدا می‌کنیم. اگر از زمان استفاده دارویی گذشته باشد باز هم داروخانه نمی‌تواند آن را بفروشد. مهمترین اقدام در زمینه کد اصالت این است که اگر بیمه‌شده هم دارو را دریافت کرد و خواست آن را در بازار آزاد بفروشد، ما می‌توانیم این دارو را ردیابی کنیم و مشخص می‌شود که کدام بیمه‌شده این اقدام را انجام داده است و با بیمه‌شده متخلف هم برخورد خواهد شد.
وی افزود: انجام این اقدامات برای کلیه داروها، مستلزم این است که ۲۴۵۷ قلم دارویی که بیمه تحت پوشش قرار دارند، کد اصالت دریافت کنند. در حال حاضر بین ۴۹۰ تا ۵۰۰ دارو دارای کد اصالت هستند که اتفاق مبارکی است.
سرانجام دفترچه بیمه فوت‌شدگان
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین گفت: گاهی بیمه‌شده‌ای فوت می‌کند، اما دفترچه‌اش تا زمانیکه اعتبارش به پایان نرسد، معتبر است. باید توجه کرد که در طرح استحقاق سنجی که در ۶۰۵ بیمارستان در حال انجام است، بعد از ورود کد ملی، دفترچه را از طریق پایگاه ثبت‌احوال کنترل می‌کنیم و اگر فرد فوت شده باشد، اعلام می‌شود که بیمه شده فوت کرده و ارائه خدمت انجام نمی‌شود. هرچند که توسعه این اقدام به بخش سرپایی زمان‌بر است. البته ما پیشرفت بسیار خوبی در حوزه آی‌تی داشتیم، اما کمی دیر شروع کردیم. بحث آی‌تی در حوزه سلامت، سخت‌تر از پیشبرد آن در حوزه بانکداری است. اعلام شده است که بعد از حوزه فضا و دفاعی، سخت‌ترین حوزه، حوزه سلامت است، اما با این حال پیشرفت‌های خوبی داشتیم و امیدواریم زیرساخت‌های لازم اعم از فنی و اجتماعی فراهم شود.
تخلفاتی که صفر نمی‌شوند
موهبتی تاکید کرد: با وجود همه این اقدامات کنترلی و نظارتی باز هم در تمام دنیا امکان تخلف وجود دارد. حتی اگر تمام مسیرهای امنیتی را برای انجام تخلف ببندید، باز هم تخلف انجام می‌شود. در دنیا با تمام تکنولوژی که در حوزه ایده‌های الکترونیکی دارد، باز هم تخلف وجود دارد. بنابراین نمی‌توان این تخلفات را به صفر رساند.
چرا ناصرخسرو شکل می‌گیرد؟
وی با بیان اینکه در زمینه سوءاستفاده از دفترچه‌های بیمه به صورت مدون و ساختارمند آماری نداریم، گفت: باید همواره علل پدیده‌ها را بررسی کنیم. بازار ناصرخسرو چرا شکل می‌گیرد؟. حتما یک تقاضایی وجود دارد که عرضه ایجاد می‌شود. چرا تقاضا وجود دارد؟. باید این موضوع را آسیب‌شناسی کنیم. اگر تقاضایی وجود نداشته باشد، کدام بیمه شده دارویش را می‌فروشد؟. اگر تقاضایی وجود نداشته باشد، داروخانه چرا یک داروخانه یا یک شرکت دارویی باید وارد این بازار شود؟. بنابراین ما باید تقاضا را رفع کنیم. البته معتقدم بخش عمده‌ای از بازار ناصرخسرو داروهای خارج از فارماکوپه و برندهایی هستند که به صورت قاچاق وارد می‌شوند. البته بخشی از تخلفات هم ممکن است از طریق دفترچه بیمه باشد، اما به طور منطقی با اقداماتی که انجام دادیم، میزان این تخلفات باید به حداقل برسد. در حال حاضر هم میزان تخلفات نسبت به دو سال گذشته بسیار کمتر شده است، اما اینکه انتظار داشته باشیم، چرخه تخلف به طور ۱۰۰ درصد حذف شود، بسیار دور از ذهن است، اما با اقداماتی نظیر تعیین کد اصالت و زیرساخت‌های آی‌تی می‌توانیم آن را به حداقل برسانیم.
نسخه الکترونیک، گامی برای کنترل بیشتر
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ادامه صحبت‌هایش با اشاره به وضعیت اجرایی شدن نسخه الکترونیک، اظهار کرد: نسخه‌الکترونیک نیز گامی در راستایی اقدامات کنترلی است. سازمان بیمه سلامت کار نسخه‌الکترونیک را در ۲۱۰ شهرستان با ۱۰ درصد پوشش آغاز کرده است، اما مهم این است که در هر شهرستان چند درصد از جمعیت پزشکان تحت پوشش قرار دارند که به طور میانگن میزان پوشش‌مان بین ۱۰ تا۱۵ درصد است. در عین حال مقاومت‌هایی در این زمینه وجود دارد، اما استقبال جامعه پزشکی بیش از حد مورد انتظار بود. در نسخه‌الکترونیک آنچه به کمک ما می‌آید این است که همزمان با نسخه، تمام قواعد بیمه‌گری و راهنماهای بالینی نیز کنترل می‌شود. یعنی اگر دارویی مخصوصی به زنان است، تجویزش برای آقایان امکان‌پذیر نیست یا اگر دارویی که شرط تخصص دارد، از سوی متخصص دیگری تجویز شود، ارائه نمی‌شود.
نگرانی‌ها از دولتی ماندن یا آزاد شدن ارز دارو
موهبتی در ادامه صحبت‌هایش با بیان اینکه این اقدامات سال‌هاست در دنیا انجام شده، اما ما با تاخیر کار را آغاز کردیم، در عین حال درباره مباحث مطرح مبنی بر آزاد شدن نرخ ارز دارو نیز گفت: هنوز در این زمینه اتفاقی نیفتاده است. در این باره دو نگاه وجود دارد؛ یک نگاه این است که یارانه ارز دارو را که ۴۲۰۰ تومان است، به تولیدکننده و واردکننده دهیم که در حال حاضر همین اقدام انجام می‌شود. حال عده‌ای می‌گویند با این اقدام تولیدکنندگان و واردکنندگان دچار بروکراسی اداری می‌شوند. بنابراین اجازه دهید تا واردکننده و تولید کننده دارو، با ارز آزاد کارشان را انجام دهند و حمایت از مردم را از طریق بیمه‌ها انجام دهید.
وی افزود: اولین نگرانی ما از بابت این کار این است که در حال حاضر تفاوت قیمت بین داروخانه و ناصرخسرو، خیلی ملموس نیست. اینطور نیست که دارو در ناصرخسرو ارزان‌تر باشد، اما با این اقدام شرایط اینطور می‌شود که اگر یک دارویی از طریق دفترچه بیمه A ریال باشد، در جای دیگر و بدون بیمه۲A ریال است و فرد می‌تواند دارویی را که در دفترچه‌اش تجویز شده، در جای دیگری بفروشد. بنابراین در حال حاضر تنها سودی که بیمه‌شده می‌کند، ۷۰ درصدی است که بیمه پولش را می‌دهد و سود دیگری نمی‌کند. زیرا قیمت‌ها خیلی متفاوت نیست و قیمتی که بیمه پوشش می‌دهد با قیمت آزاد تفاوتی ندارد، بلکه بیمه ۷۰ درصد هزینه را می‌دهد و بیمار ۳۰ درصد فرانشیز را می‌پردازد.
وی با بیان اینکه برای آزاد شدن نرخ ارز برای تولید کننده و واردکننده دارو باید زیرساخت‌هایمان در حدی باشد که امکان چنین سوءاستفاده‌ای فراهم نشود، گفت: برخی به دو دلیل می‌گویند نرخ ارز دارو را آزاد کنیم؛ اول اینکه معتقدند با ارائه ارز دولتی به تولیدکننده و واردکننده، آنها را اذیت می‌کنیم. دومین دلیل‌شان هم بحث قاچاق معکوس است و می‌گویند وقتی در کشور با ارز دولتی دارو را تهیه می‌کنید، اما در آن‌سوی مرز قیمت دارو سه برابر است. بنابراین می‌ارزد که دارویی را در کشور به قیمت دولتی تهیه کنند و سپس به آن سوی مرزها برند که در حال حاضر این اتفاق می‌افتد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ادامه داد: حال برخی معتقدند اگر نرخ ارز دارو را آزاد کنیم مشکل قاچاق معکوس حل می‌شود؛ چراکه قیمت‌ها در بازار پایین نیست و دیگر انگیزه‌ای برای قاچاق کالا نخواهد بود. در پاسخ باید گفت که برای بازار ثانویه‌ای که در بازار ناصرخسرو وجود دارد، شاید این انگیزه باشد. آیا ممکن است با یکسری زیرساخت‌ها این معضل را حل کنیم؟. بله ممکن است.
وی تاکید کرد: از طرفی حدود هفت تا هشت میلیون از افراد کشورمان فاقد بیمه هستند که البته طبق آمار ما این تعداد بین ۶.۵ تا هفت میلیون نفر هستند. حال تکلیف این افراد چه می‌شود؟. باید بیمه شوند. بنابراین هر دو نظر محاسن و معایبی دارد. حل اگر نظام به این نتیجه رسید که این اتفاق بیفتد ما به عنوان بیمه مکلفیم که این اقدام را انجام دهیم. حتما دست‌یافتنی است، اما باید به الزاماتش هم توجه کنیم.
راهی جز بیمه و نسخه الکترونیک نیست
موهبتی همچنین درباره هزینه‌ای که سازمان بیمه سلامت به دلیل سوءاستفاده از دفترچه‌های بیمه‌ای متحمل می‌شود به ایسنا، گفت: تصور کنید که ۲۵ درصد از کل سبد هزینه‌ای ما به دارو اختصاص دارد. یعنی اگر ما ۱۵ تا ۲۰ هزار میلیارد تومان هزینه می‌کنیم، ۲۵ درصدش برای داروست. این عدد بسیار قابل توجه است. حال اگر در آن تخلف انجام شود، هزینه‌های ما هم بالا می‌رود. البته ما هیچ راهی جز اجرای دولت و سازمان الکترونیک نداریم که می‌تواند بروکراسی را حذف کرده، سلامت اداری بالارفته و تخلفات کاهش می‌یابد و در عین حال از فرد هم صیانت خواهد کرد. برای همین است که در برابر ایجاد دولت الکترونیک مقاومت وجود دارد. ۲۳ سال است که از آی‌تی صحبت می‌کنیم، اما چرا دولت الکترونیک به طور کامل شکل نمی‌گیرد؟. زیرا دستاورهایی دارد که برای برخی مزاحمت ایجاد می‌کند.
موهبتی درباره بحث حذف دفترچه‌های بیمه نیز تاکید کرد: به نظر می‌رسد در حوزه دفترچه‌های بیمه، کاهش استفاده از دفترچه را خواهیم داشت تا زمانیکه بتوانیم آلترناتیوهای جایگزین داشته باشیم. به عنوان مثال ممکن است به بیمارستان مراجعه کنید و سرعت اینترنت کند باشد، در این صورت چه کنیم؟. بنابراین حوزه سلامت سخت و متفاوت است. بنابراین به کاهش کاربرد دفترچه بیمه فکر می‌کنیم تا زمانیکه زیرساخت‌هایمان کاملا آماده باشد. حتی اگر یک روستایی نتواند از اینترنت استفاده کند، باید از دفترچه استفاده کرد. البته مزیت کاهش کاربرد دفترچه این است که می‌توان مدت اعتبار آن را افزایش داد. زیرا اینترنت که همیشه قطع یا کند نیست. در این صورت دفترچه مانند چک بانکی می‌شود که در موارد ضروری از آن استفاده می‌شود.
