قلم‌ها درباره بازار بیمه سلامت تحت قانون خدمات درمانی مقرون بصرفه (ACA) بسیار نگاشته‌اند، از ناتوانی دولت ایالات متحده در خدمات درمانی دولت در پاییز تا هجوم برای ثبت‌نام در بهار تا بحث درباره تعداد کسانی که در این طرح ثبت‌نام کرده‌اند.

این درحالی است که ۷/۶ میلیون نفر، هم اکنون بیمه را از طریق بازارهایی که تحت نظارت دولت عمل می‌کنند، خریداری می‌کنند و علاوه بر این، ۱/۹ میلیون نفر نیز از طریق برنامه مدی‌کید (Medicaid)، آن را می‌خرند.

بسیاری از افراد زمانی‌که به اینترنت مراجعه می‌کنند تا طرح سلامت خود را انتخاب کنند، با بسیاری گزاره‌های مختلف در گزینه مورد علاقه خود مواجه می‌شوند: حق بیمه، فرانشیز، پرداخت جمعی (copay)، شبکه ارائه خدمات و سیاهه داروها.

بر اساس پژوهش‌ها، مشکل اینجاست که مردم درباره کلمات به‌کار رفته در این گزینه‌ها چیزی نمی‌دانند.

اخیراً، انجمن کیسر فمیلی از ۱۲۹۲ نمونه افراد بالغ، یک پیمایش به عمل آورد و از افراد شرکت‌کننده، ۱۰ سؤال درباره سنجش دانش خود نسبت به چگونگی کارکرد بیمه سلامت پرسید.

عموم مردم یعنی ۶۸ درصد از آنان، به طور مطلوبی به نیمی از سؤال‌ها پاسخ صحیح دادند (گرچه تنها ۴ درصد امتیاز کامل ۱۰ را کسب کردند). برای مثال، ۷۹ درصد می‌دانستند که حق بیمه سلامت باید هر ماه پرداخت شود حتی اگر شما از هیچ نوع خدمات درمان و سلامت استفاده نکنید و ۷۲ درصد نیز تعریف صحیح فرانشیز را می‌دانستند.

پرسش‌هایی که نیاز به درک ریاضیاتی داشت، کمی چالش‌برانگیز بود: تنها ۵۱ درصد می‌دانستند هزینه خارج از تعهد برای بستری در بیمارستان، شامل فرانشیز و پرداخت مشترک بود و تنها ۱۶ درصد می‌دانستند هزینه آزمایش لابراتوار غیرطرف‌قرارداد توسط بیمه‌گر، سقف برای آن تعیین شده است. پرسش‌هایی که نیاز به دانش ریاضیاتی داشت، دو مجله سلامت را درگیر خود کرد و شرکت کیسر نیز یک کارتون برای تشریح کارکرد بیمه سلامت منتشر نمود.

تعجبی نداشت که شرکت‌کنندگان بیمه‌نشده‌ای– که اساساً تجربه کمی نسبت به بیمه سلامت داشتند – بیشتر مشکل داشتند. برای مثال، تنها ۶۴ درصد از افراد بالغ می‌دانستند حق بیمه باید به صورت ماهانه پرداخت شود، تنها ۵۳ درصد از آنان می‌توانستند به طور صحیح معنای فرانشیز را شناسایی کنند و تنها ۵۷ درصد می‌دانستند شبکه ارائه خدمات بیمه‌گر چیست.

این فقدان سوادآموزی بیمه سلامت (و سوادآموزی ریاضیاتی) اثرات عمده‌ای بر چگونگی کابرد اثربخش خدمات درمانی و بیمه، توسط مردم محسوب می‌شود. با استفاده از پزشک یا بیمارستان غیرطرف‌قرارداد، هزاران دلار هزینه خارج از تعهد باید پرداخت شود. کسانی که شبکه ارائه خدمات را نمی‌دانند و اینکه اشتراک هزینه‌ها بین کلینیک‌ها و مراکز پزشکی و درمانی درون شبکه و بیرون از شبکه، تفاوت می‌کند، ناخواسته دچار پرداخت‌های هنگفتی می‌شوند.

به همان نسبت، چند درصد از افراد می‌دانند که جراح و متخصص بیهوشی، آیا در طرح سلامت آنها در بیمارستان طرفِ ‌قرارداد طرح محسوب می‌شود یا خیر؟ تنها ۴۱ درصد از عموم مردم و ۲۹ درصد از افراد بیمه‌نشده می‌دانستند که این مورد تضمین نشده است.

فرض کنید یک مرد ۴۰ ساله از ایالت میامی،‌ با دسترسی به خدمات دولت الکترونیک، به ۳۰ هزار دلار در سال ۲۰۱۵ برای خرید بیمه ثبت‌نام کند. برای وی ۹۰ طرح ارائه می‌شود که در آن اصطلاحاتی به‌کار رفته است که بر اساس پژوهش کیسر، بسیار گیج‌کننده هستند.

طرحی که در اول فهرست قرار دارد، حق بیمه‌ای معادل ۱۵۶ دلار حق بیمه پس از ثبت‌ اعتبار مالیات بر درآمد یعنی ۶۸ دلار را داراست. حتی افرادی که اعتبار مالیاتی دریافت کرده‌اند هم این موضوع را نمی‌دانند و این خود منبع دیگری از پیچیدگی برای آنها است. به ویژه اینکه این اعتبارهای مالیاتی بر اساس درآمد واقعی قابل جبران خواهد بود در صورتی که فرد، بازده مالیات بر درآمد سالانه خود را ثبت نماید.

طرحی که دارای پایین‌ترین حق‌بیمه است دارای ۶۵۰۰ دلار فرانشیز است که برای تمامی خدمات به‌غیر از داروهای ژنریک را شامل می‌شود و ۱۰۰ درصد کل خدمات را پس از پرداخت فرانشیر را پرداخت می‌کند.

با ۷ دلار حق بیمه‌ ماهانه بیشتر، شخص فرضی ما طرحی از همان بیمه‌گر با فرانشیز ۵ هزار دلار و ۴۰ درصد بیمه مشترک برای بیشتر خدمات پس از پرداخت فرانشیز خریداری می‌کنند.

با ۵۰ دلار حق بیمه ماهانه بیشتر، وی می‌تواند از همان بیمه‌گر طرحی را با ۵ هزار دلار فرانشیز خریداری کند که همراه با ویزیت پزشک و داروهای ژنریک و برند (بر اساس سلیقه فرد) که با پرداخت مشترک و پیش از پرداخت فرانشیز، قابل بهره‌برداری است.

حتی اگر این شخص فرضی، یک مصرف‌کننده باسواد باشد که دارای دانش کافی درباره خدمات درمان باشد، وی انتظار دارد تا طی سال‌های آتی از آن استفاده کند. اما وی در تصمیم‌گیری برای انتخاب بین این سه طرح فوق کاملاً گیج می‌شود. فردی که درک صحیحی از معنی این اصطلاحات را نمی‌داند خود را کاملاً گم می‌کند. و تازه این مربوط به ۸۷ طرح دیگر سلامت که در ایالت میامی ارائه می‌شود، نمی‌شود.

مهم است که بدانیم بیمه سلامت نیز پیش از طرح ACA نیز پیچیده بود. در واقع، طرح ACA مسائل را تا حدزیادی ساده کرده است. برای مثال،‌ هم‌اکنون طرح‌هایی وجود دارند که بر اساس به اصطلاح، پایه‌های فلزی (برونز، نقره‌، طلا و پلاتینیوم) استاندارسازی شده‌اند و هر بیمه‌نامه در این پایه‌ها،‌ سطح مقبولی از پوشش را به طور متوسط ارائه می‌دهد. تمامی بیمه‌گران این ایالت باید اساساً همان خدمات را برای بیمه فروخته‌شده به افراد و کسب و کارهای کوچک، ارائه دهند. همچنین، پذیره‌نویسی پزشکی منع شده است و این بدین معناست که پیش از آنکه مشتری بداند که آیا بیمه‌گر وی را می‌پذیرد یا میزان حق‌بیمه چقدر است،‌ وی نباید فرم‌های مربوط تاریخچه پزشکی خود را پر کند.

هم‌اکنون، به همان میزان که گزینه‌های قابل ارائه در طرح سلامت دولتی و بازار سلامت دولت گیج‌کننده است، بهبود بسیار بهتری نسبت به روند خرید بیمه وجود دارد.  همچنین، به عنوان بخشی از کمپین ACA، بسیاری از افراد می‌توانند از کمک‌یاران محلی یا نمایندگان بیمه بهره‌مند شوند. اما ما هنوز راه بسیار طولانی برای اینکه مطمئن شویم که آیا مشتریان، درک صحیحی از نحوه عملکرد بیمه سلامت به‌دست‌ آورده‌اند و یا گزینه‌های پیش‌روی آنان را به راحتی درک نماییم و اینکه آیا آنان می‌توانند پوشش خود را عاقلانه و مؤثر انتخاب نمایند.

منبع: مجله پزشکی جاما، آوریل ۲۰۱۸